原發性雙側膝關節病

【概述】

       膝關節病有原發性與繼發性兩種。原發性又稱特發性，以人體自然老化為主，繼發性則以后天慢性勞損及外傷為主，本章節主要敘述原發性膝關節病。

      原發性膝關節病，亦稱為退行性骨關節病、骨質增生，發病率占全身位骨性關節病的首位，系由于老年或其他原因引起的關節軟骨的無菌性、慢性進行性侵犯膝關節退行性改變。是以關節軟骨退行性改變為核心，累及骨質并包括滑膜、關節囊及關節其他結構的全方位、多層次、不同程度的慢性炎癥，并在關節邊緣有骨贅形成。臨床上可產生關節疼痛、活動受限和關節畸形等癥狀，在發達國家中年以上人群是慢性致殘的主要原因，由于膝關節的疼痛和功能障礙嚴重影響患者生活質量而得到醫學界廣泛關注。

      年齡是發病的主要因素，50歲以上的人，約80%具有關節退變，并于X線平片上顯示增生樣改變。但此組人群并不一定都有癥狀。

      本病與家族性遺傳有關，遠側指骨間關節背側的Heberden結節可能是受性別影響的常染色體單基因遺傳病，女性多為顯性，老年女性外顯率為30%；男性則多為隱性，外顯率僅3%，為前者的1/10。

       本病與關節負重過大有關，臨床發現：身體過于肥胖時，特別是下肢和脊柱諸承重關節負荷過大時，必然妨礙關節軟骨的營養。因此，這類人群的發病率比普通人群增加1倍。

【臨床表現】

1.發病年齡多在50歲以上。

【輔助檢查】

1.實驗室檢查：血細胞沉降率、血象均無異常變化。關節液常為清晰、微黃、黏稠度高，白細胞計數常在1.0×109/L以內，主要為單核細胞。黏蛋白凝塊堅實。

2.X線平片：于早期并無明顯異常，病變后期，關節間隙有顯著狹窄，軟骨下可有顯微骨折征(micro fracture)，而后出現骨質硬化，最后關節邊緣變尖，有骨贅形成，負重處軟骨下可有骨性囊腔，形成典型的骨關節病征象。

3.CT及MRI檢查可在早期發現關節軟骨及軟骨下骨質的異常改變。

【診斷】

1.本病多見于中老年，累及負重的膝關節。

2.受累關節隱痛，初期活動、勞累后加重，休息后減輕，進而持續性疼痛，伴關節僵硬，活動后見好轉。后期關節腫脹增大，運動受限，畸形但無強直。

3.后期X線示有關節間隙狹窄，軟骨下有囊性變和骨質硬化，關節邊緣有骨刺骨贅形成。

4.骨贅脫落入關節腔形成游離體或核磁共振成像顯示關節間隙狹窄、軟骨下骨板硬化和骨贅形成。

具備臨床表現和影像學特征即可診斷。

【證候分類】

1.風寒濕痹證：肢體關節酸楚疼痛、痛處固定、猶如刀割或明顯重著感或患處表現腫脹感，畏寒，舌淡胎白膩，脈緊。

2.風寒熱痹證：起病較急，關節紅腫熱痛，得冷則舒；可伴有全身發熱或皮膚紅斑、硬結。舌紅胎黃脈滑數。

3.淤血痹阻證：肢體關節刺痛，痛處固定，局部僵硬或麻木，舌暗紫胎白而干澀。

4.肝腎虧虛證：膝關節隱痛，腰膝酸軟無力，遇勞加重，舌紅少胎，脈沉細無力。

【治療】

一、非手術治療

1.西醫一般治療：休息，勞逸結合,可讓患者在病情允許范圍內活動,不可過度負重、受涼受潮，避免久坐，尤其不宜長久屈膝小于90°，須控制體重，以減輕負重；不宜跑步、跑山、踢球等運動；

2.西醫藥物治療

應用消炎止痛藥，此類仍是治療該病的有效藥物，盡管不可中止其發展，但可緩解癥狀，消除疼痛。常用的為消炎痛、復方阿司匹林、保泰松，近年來常用布洛芬、非普拉宗、萘普生、芬必得、扶他林等。也可應氯唑沙宗、舒筋靈等，急性炎癥期還應給予抗生素治療。

3.中醫治療

（1）寒濕痹癥

（2）風濕熱痹

（3）瘀血痹阻

（4）肝腎虧虛

根據不同癥型給予中藥、針灸、拔罐、手法推拿、中藥外敷、中藥熏洗等治療。

二、針刀治療

      定點取膝關節部變形和壓痛最明顯處，多在髕骨周圍股骨內外髁，脛骨上端關節附近，根據痛點位置不同，可行縱行疏通剝離法 、橫行剝離法、鏟磨削平法、骨膜下放射狀鏟剝等手法。2個療程后腫脹變形的關節開始恢復，膝關節的行動和活動能力明顯改善。

三、支具應用  

      對于膝關節不穩、腫脹或輕度畸形可間斷使用石膏、夾板、支架、護膝帶或彈性粘膏帶等增加膝關節的穩定，減少異?；顒?，消除腫脹，減少關節磨損，并可矯正和預防畸形。急性期紅腫熱痛或劇痛，應用支具時關節固定也有必要。

四、阻滯療法  

      分局部痛點阻滯和關節腔內注射兩種。

五、臭氧及PRP治療  

     臭氧的抗炎作用減輕關節腫脹，從而達到緩解疼痛的目的。自體富血小板血漿注射治療（PRP）通過自體血通過離心分離出富含血小板的生物活性因子，對膝關節韌帶、軟骨、半月板有修復作用。

六、手術治療  

      對于癥狀嚴重者行手術治療，可用關節鏡手術，也可行骨贅切除、游離體摘除、半月板切除、關節清理術、關節融合及膝關節人工關節置換等手術。

七、運動及康復治療

1.物理治療

      通過物理因子治療減輕膝部不適，緩解膝部疼痛，改善局部血液循環，減輕

腫脹。 直流電藥物離子導入+中藥涂擦治療、中頻、磁熱、微波等治療。

2.運動治療和訓練對膝關節病的關節功能的恢復有至關重要的作用。

【療效評價】

1.臨床治愈：膝痛腫脹反應消失，行走及上下樓梯無不適感。

2.顯效：靜息無膝痛無腫脹，歐陽活動時疼痛，行走時無疼痛，無影響工作及生活。

3.有效：膝痛時發時止，行走時仍有輕度疼痛，上下樓稍感不便，關節活動稍受限。

4.無效：膝痛、腫脹及活動時疼痛無明顯改善。

【功能鍛煉】

恢復期可配合功能鍛煉。

1.坐位伸腿：坐位。雙腿屈膝著地，將患膝緩慢伸直保持5～15秒后，恢復原狀。

2.抱膝運動：仰臥位。健側腿伸直，患側腿屈膝屈髖，同時雙手抱住該膝保持5～15秒，使大腿盡量靠近胸部，然后雙手放松，伸腿放下。

上述動作5～20個/組，3～5組/次，2～3次/日。