腰椎間盤突出癥

【概述】

      腰椎間盤突出癥是較為常見的疾病，因為腰椎間盤各部分（髓核、纖維環及軟骨板），尤其是髓核，發生退行性改變后，在外力作用下，椎間盤的纖維環破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）于后方或椎管內，導致相鄰脊神經根遭受刺激或壓迫，從而產生腰部疼痛，一側下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀。腰椎間盤突出癥好發于20～50歲男性，以腰4～5、腰5～骶1發病率最高，約占95%。

【臨床表現】

(一)癥狀

1.腰痛

      是大多數患者最先出現的癥狀，發生率約91%。由于纖維環外層及后縱韌帶受到髓核刺激經竇椎神經而產生下腰部感應痛，有時可伴有臀部疼痛。

2.下肢放射痛

       絕大多數患者是腰4～5、腰5～骶1椎間盤突出，表現為坐骨神經痛。典型坐骨神經痛是從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側直到足部的放射痛，在噴嚏和咳嗽等腹壓增高的情況下疼痛會加劇。

3.馬尾神經癥狀

       向正后方突出的髓核或脫垂、游離椎間盤組織壓迫馬尾神經，其主要表現為大、小便障礙，會陰和肛周感覺異常。嚴重者可出現大小便失控及雙下肢不完全性癱瘓等癥狀，臨床上少見。

(二)體征

1.一般體征

      (1）腰椎側凸是一種為減輕疼痛的姿勢性代償畸形。視髓核突出的部位與神經根之間的關系不同而表現為脊柱彎向健側或彎向患側。如髓核突出的部位位于脊神經根內側，因脊柱向患側彎曲可使脊神經根的張力減低，所以腰椎彎向患側；反之，如突出物位于脊神經根外側，則腰椎多向健側彎曲。

      (2）腰部活動受限。大部分患者都有不同程度的腰部活動受限，急性期尤為明顯，其中以前屈受限最明顯，因為前屈位時可進一步促使髓核向后移位，并增加對受壓神經根的牽拉。

      (3）病變的椎間隙壓痛、叩痛及骶棘肌痙攣壓痛、叩痛。80%～90%的病例呈陽性，叩痛以棘突處為明顯，系叩擊振動病變部所致。壓痛點主要位于椎旁1cm處，可出現沿坐骨神經放射痛。約1/3患者有腰部骶棘肌痙攣。

2.特殊體征

        (1）直腿抬高試驗及加強試驗陽性。

        (2）股神經牽拉試驗。

3.神經系統表現

       (1）感覺障礙。視受累脊神經根的部位不同而出現該神經支配區感覺異常，陽性率達80%以上。

      (2）肌力下降。70%～75%患者出現肌力下降，腰5神經根受累時，踝及趾背伸力下降，骶1神經根受累時，趾及足跖屈力下降。

       (3）反射改變。腰4神經根受累時，可出現膝跳反射障礙，早期表現為活躍，之后迅速變為反射減退，腰5神經根受損時對反射多無影響。骶1神經根受累時則跟腱反射障礙。

【輔助檢查】

1.腰椎X線平片

單純X線平片不能直接反應是否存在椎間盤突出，但X線片上有時可見椎間隙變窄、椎體邊緣增生等退行性改變，是一種間接的提示，部分患者可以有脊柱偏斜、脊柱側凸。

2.CT檢查

      可較清楚地顯示椎間盤突出的部位、大小、形態和神經根、硬脊膜囊受壓移位的情況，同時可顯示椎板及黃韌帶肥厚、小關節增生肥大、椎管及側隱窩狹窄等情況，對本病有較大的診斷價值，目前已普遍采用。

3.磁共振（MRI）檢查

      MRI無放射性損害，對腰椎間盤突出癥的診斷具有重要意義。MRI可以全面地觀察腰椎間盤是否病變，并通過不同層面的矢狀面影像及所累及椎間盤的橫切位影像，清晰地顯示椎間盤突出的形態及其與硬膜囊、神經根等周圍組織的關系，另外可鑒別是否存在椎管內其他占位性病變。但對于突出的椎間盤是否鈣化的顯示不如CT檢查。          

4.其他

      電生理檢查（肌電圖、神經傳導速度與誘發電位）可協助確定神經損害的范圍及程度，觀察治療效果。實驗室檢查主要用于排除一些疾病，起到鑒別診斷作用。

【診斷】

       對典型病例的診斷，結合病史、查體和影像學檢查，一般多無困難，尤其是在CT與磁共振技術廣泛應用的今天。如僅有CT、MRI表現而無臨床癥狀，不應診斷本病。

【證候分類】

（1）寒濕痹阻型

證候：腰部及下肢疼痛，重著麻木，腰部轉側不利，逐漸加重，靜臥不減，遇陰雨天則加重。舌淡，苔白膩，脈沉而遲緩。

（2）濕熱痹阻型

證候：腰腿疼痛，痛處伴有熱感，或見肢節紅腫，口渴不欲飲，煩悶不安，遇熱或雨天痛增，小便短赤，苔黃膩，脈濡數或弦數。

（3）氣滯血瘀型

證候：腰部及下肢疼痛如針刺，痛有定處，日輕夜重。證輕者俯臥不便，重則不能轉側，痛處拒按。舌質暗紫或有瘀斑，脈澀。部分病人有外傷史。

（4）肝腎虧虛型

證侯：自感腰膝酸軟疼痛，喜按喜揉，腰膝無力，遇勞更甚，臥則減輕，常反復發作，日久不愈，舌淡、苔白少、脈沉細。

【治療】

(一）非手術療法

      腰椎間盤突出癥大多數病人可以經非手術治療緩解或治愈。其治療原理并非將退變突出的椎間盤組織回復原位，而是改變椎間盤組織與受壓神經根的相對位置或部分回納，減輕對神經根的壓迫，松解神經根的粘連，消除神經根的炎癥，從而緩解癥狀。非手術治療主要適用于：①年輕、初次發作或病程較短者；②癥狀較輕，休息后癥狀可自行緩解者；③影像學檢查無明顯椎管狹窄。

1.西醫治療

(1）臥床休息，初次發作時應嚴格臥床休息，強調大、小便均不應下床或坐起，這樣才能有比較好的效果。較舒適的臥床姿勢是仰臥位，在膝關節和頭下各放置一個枕頭，肩、膝抬高。側臥位，位于上方的膝關節屈曲，在兩膝關節之間放置一個枕頭。臥床休息3周后可以佩戴腰圍保護下起床活動，3個月內不做彎腰持物動作。此方法簡單有效，堅持很重要。
 (2）非甾體消炎鎮痛藥，神經根疼痛多數情況下以炎性疼痛為主，在無禁忌癥情況下，首先考慮非甾體消炎鎮痛藥，如布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、塞來昔布等。
 (3）肌肉松弛藥，伴有肌肉痙攣者，可使用肌肉松弛藥，如氯唑沙宗、氟吡汀、替扎尼定等。

(4）脫水劑，考慮有神經水腫時可使用脫水劑甘露醇。
(5）支持治療可嘗試使用硫酸氨基葡萄糖和硫酸軟骨素進行支持治療。

(6）皮質激素硬膜外注射皮質激素是一種長效抗炎劑，可以減輕神經根周圍炎癥和粘連。一般采用長效皮質類固醇制劑+2%利多卡因行硬膜外注射，每周一次，3次為一個療程，2～4周后可再用一個療程。

(7）髓核化學溶解法利用膠原蛋白酶或木瓜蛋白酶，注入椎間盤內或硬脊膜與突出的髓核之間，選擇性溶解髓核和纖維環，而不損害神經根，以降低椎間盤內壓力或使突出的髓核變小從而緩解癥狀。但該方法有產生過敏反應的風險。

2.中醫治療

 (1）寒濕痹阻型

中醫治法：散寒除濕，通絡止痛

 (2）濕熱痹阻型

中醫治法：清熱祛濕，舒經通絡

 (3）氣滯血瘀型

中醫治法：行氣活血，散瘀定痛

(4）肝腎虧虛型

中醫治法：調補肝腎，壯骨養筋

以上類型可以分別配合體針、牛氏手法治療、艾灸拔罐、穴位注射、中藥方劑。

3.針刀治療

①椎間孔內口， 棘突下緣旁開約5mm，與棘突下緣向上約5mm的交匯點，即為進針刀點。此處是側隱窩，位于下關節突內下緣，此處的黃韌帶菲薄。

②椎間孔外口（神經根管外口），在棘突下緣往上約8mm，與棘突下緣正中點旁開約10mm～13mm交匯點進針刀。

4.微創治療

①自體富血小板血漿注射治療（PRP）

      富血小板血漿（PRP）被證實可以修復損傷的椎間盤，取自體血通過離心分離出富含血小板的生物活性因子，對椎間盤有修復作用，纖維環內的膠原蛋白會再次聚集，幫助恢復退變椎間盤的結構和功能。

②臭氧治療

      臭氧可以氧化髓核內的蛋白多糖，使髓核滲透壓降低，髓核變性、干涸、回縮，減輕椎間盤以及髓核對神經根的壓迫。臭氧的抗炎作用減輕神經根水腫及粘連，從而達到緩解疼痛的目的。

③髓核化學溶解法

      利用膠原蛋白酶或木瓜蛋白酶注入椎間盤內或硬脊膜與突出的髓核之間，選擇性溶解髓核和纖維環，而不損害神經根，以降低椎間盤內壓力或使突出的髓核變小從而緩解癥狀。但該方法有產生過敏反應的風險。

④射頻消融技術

      射頻消融是治療腰椎間盤突出的一個較好的方法，是利用低溫冷凍切的技術在x片或者是ct透視下進行的，對患者進行手術切除，射頻消融治療腰椎間盤突出對患者的整體穩定性影響小，并且手術的安全性較高。

⑤經皮髓核切吸術/髓核激光氣化術

       在X線下通過特殊器械進入椎間隙，將部分髓核絞碎吸出或激光氣化，從而減輕椎間盤內壓力達到緩解癥狀目的，適合于膨出或輕度突出的病人，不適合于合并側隱窩狹窄或者已有明顯突出的患者及髓核已脫入椎管內者。

(二）手術療法

       手術適應證①病史超過三個月，嚴格保守治療無效或保守治療有效，但經常復發且疼痛較重者；②首次發作，但疼痛劇烈，尤以下肢癥狀明顯，患者難以行動和入眠，處于強迫體位者；③合并馬尾神經受壓表現；④出現單根神經根麻痹，伴有肌肉萎縮、肌力下降；⑤合并椎管狹窄者。

       手術方法經后路腰背部切口，部分椎板和關節突切除，或經椎板間隙行椎間盤切除。中央型椎間盤突出，行椎板切除后，經硬脊膜外或硬脊膜內椎間盤切除。合并腰椎不穩、腰椎管狹窄者，需要同時行脊柱融合術。
（三）康復及運動治療

1.牽引治療。

2.中頻。

3.紅外線療法。

4.微波。

5.直流電藥物離子導入。

6.運動治療，疼痛緩解后要及時進行康復訓練?；颊邞苊膺M行增加脊柱應力的高沖擊性運動，避免反復旋轉和彎腰的運動。如某一特定的活動會引起嚴重的腰痛，或使疼痛明顯加重，則應避免進行該活動，而嘗試其他活動方式。

①胸椎及髖關節靈活性訓練。

②腰腹的穩定性訓練。

③力量訓練。

【療效評價】

三級評定法:

1.優：癥狀緩解，腰椎活動度、直腿抬高試驗、神經功能均恢復，恢復原有的生活能力和工作能力。

2.良：癥狀部分緩解，腰椎活動度、直腿抬高試驗、神經功能均恢復部分改善，不能恢復原來的生活和工作。

3.差：治療無效或癥狀加重，有關體征無改善。

【預防】

      腰椎間盤突出癥是在退行性變基礎上積累傷所致，積累傷又會加重椎間盤的退變，因此預防的重點在于減少積累傷。平時要有良好的坐姿，睡眠時的床不宜太軟。長期伏案工作者需要注意桌、椅高度，定期改變姿勢。職業工作中需要常彎腰動作者，應定時伸腰、挺胸活動，并使用寬的腰帶。應加強腰背肌訓練，增加脊柱的內在穩定性，長期使用腰圍者，尤其需要注意腰背肌鍛煉，以防止失用性肌肉萎縮帶來不良后果。如需彎腰取物，最好采用屈髖、屈膝下蹲方式，減少對腰椎間盤后方的壓力。